Passa al contingut principal

Els fàrmacs per a la tos no són innocus

Els símptomes més habituals de la COVID-19 són la febre, la tos seca i la fatiga. No hem d'oblidar que la tos és un mecanisme de defensa de les vies respiratòries, i tot i que és un símptoma molest, no sempre s'ha de tractar.

En nens no hi ha evidència que cap fàrmac sigui eficaç per al tractament de la tos però en canvi sí que poden ser causa d'efectes adversos i d'intoxicació. Aquesta última es produeix per errors en la dosificació dels preparats per a la tos i també per la ingesta accidental.

En adults només ha demostrat eficàcia el dextrometorfà. La combinació d'un antihistamínic i un descongestionant no ha demostrat cap benefici clínic però si que augmenta el risc d'efectes adversos.
La codeïna i derivats no han demostrat cap utilitat en la tos pel refredat comú ni en nens ni en adults.

Cal remarcar que aquests fàrmacs no s'han d'utilitzar quan la tos és productiva. Els xarops expectorants que es fan servir per facilitar l'eliminació de la mucositat de les vies respiratòries, han mostrat uns beneficis mínims.

Per tant es considerarà el tractament amb fàrmacs antitussígens quan la tos sigui seca greu, persistent, que no hagi respost a mesures no farmacològiques i que interfereixi en el descans, impedeixi la ingesta o provoqui vòmits en el pacient.
En ocasions, la tos pot ser un símptoma d'una malaltia més greu (laringitis, bronquitis, pneumònia) aleshores si que caldrà prescriure medicació no per a la tos, sinó per tractar aquestes patologies.

La tos en els nens 

L'administració de fàrmacs antitussígens i per al refredat que contenen descongestionants nasals (com pseudoefedrina), antihistamínics (clorfenamina), antitussígens (dextrometorfà, codeïna) i expectorants (guaifenesina) ha disminuït en els últims anys, però encara són molt utilitzats i molts es venen sense recepta. Malgrat que no hi ha dosis aprovades per als nens de menys de 2 anys i no es recomanen, es donen en aquest grup d'edat. Aquests fàrmacs poden produir efectes adversos greus, com convulsions, taquicàrdia, disminució del nivell de consciència, i en algun cas poden ser mortals.

Diversos estudis realitzats han conclòs que els antitussígens no tenen un eficàcia superior al placebo en la reducció de la intensitat o la freqüència de la tos en els nens, i a més a més, poden provocar efectes adversos, alguns d'ells greus. Els efectes adversos de la codeïna són la somnolència i la depressió respiratòria. El dextrometorfà pot provocar depressió respiratòria i alteracions del comportament. Els antitussígens poden emmascarar patologies com la tos ferina, especialment greu en nens menors de dos anys.

Els mucolítics tampoc han demostrat eficàcia, els assaigs clínics presenten problemes metodològics i resultats contradictoris. El balanç benefici-risc és desfavorable i no es recomanen en nens, sobretot en menors de 2 anys. Per al tractament de la mucositat es recomana fer rentats amb sèrum fisiològic quan representi una molèstia per al nen i com a mesura de confort perquè pugui menjar i dormir millor.

Els antihistamínics no disminueixen la durada ni milloren els símptomes del refredat comú. Una revisió sistemàtica publicada el 2014 per la Cochrane, que avaluava l'ús d'antihistamínics en monoteràpia i combinats amb descongestius nasals va concloure que no milloraven la congestió nasal, ni la rinorrea ni els esternuts, ni en adults ni en nens i que a més poden provocar efectes adversos, com irritabilitat, somnolència, mareig i cefalea entre d'altres.

 En els últims anys s'han difós diverses alertes sobre l'ús dels fàrmacs per al tractament simptomàtic del refredat comú i la tos en població pediàtrica. El 2008 la Food and Drug Administration (FDA) va recomanar no administrar preparats per al refredat i la tos de venda sense recepta en nens de menys de 6 anys, i especialment en els menors de 2 anys, a causa de la manca d'eficàcia i del risc d'efectes adversos greus. S'han descrit casos de morts infantils atribuïdes a aquests fàrmacs per la qual cosa estarien especialment contraindicats en els menors de dos anys.

 Per aquests motius, les principals guies terapèutiques en pediatria, desaconsellen utilitzar aquests tipus de medicaments en nens menors de 6 anys i sobretot en nens de menys de 2 anys.

El dextrometorfà és un dels medicaments més emprat contra la tos en nens. La seva eficàcia com a calmant de la tos no ha demostrat ser millor que la de la mel o el placebo, tot i la percepció dels pares d'una millora del son i del descans. A més no està exempt de riscos, sobretot en nens de menys de 6 anys.

El dextrometorfà és un antitussigen d'acció central que inhibeix el reflex de la tos. No té efecte analgèsic i produeix escassa o nul·la depressió del sistema nerviós central. Els seus efectes adversos són rars, però pot provocar nàusees i/o trastorns gastrointestinals. Pot produir l'alliberació d'histamina, motiu pel qual s'ha d'utilitzar amb precaució en pacients atòpics.

És un antitussigen que, a les dosis habituals, té un perfil de seguretat acceptable, però a dosis altes pot produir toxicitat que, en alguns casos, ha resultat mortal. La sobredosi de dextrometorfà pot provocar nàusees, vòmits, distonia, agitació, confusió, somnolència, estupor, nistagme, cardiotoxicitat (taquicàrdia, allargament anormal de l'interval QT), atàxia, psicosi amb al·lucinacions visuals i hiperexcitabilitat. En cas de sobredosi massiva es pot observar coma, depressió respiratòria i convulsions.

El dextrometorfà i altres medicaments similars es poden comprar sense recepta i això genera una falsa
sensació d'innoqüitat. L'ús d'aquests medicaments és una causa freqüent d'intoxicacions per error en la dosi administrada i també per una administració freqüent quan la tos no cedeix. En països que n'han prohibit la venda sense prescripció n'han disminuït considerablement les intoxicacions.

Malgrat que la capacitat addictiva del dextrometorfà és mínima, el consum abusiu d'aquest preparat amb dosis elevades l'ha convertit en una droga estimulant entre els joves. L'any 2005, l'FDA ja va alertar als professionals sanitaris i al públic en general sobre notificacions de casos de morts d'adolescents amb dextrometorfà com a substància d'abús.

Les dosis antitussígenes del dextrometorfà són:
  • Adults i nens majors de 12 anys: 10-20 mg/4-6 h o 30 mg/6-8 h. Dosi màxima: 120 mg al dia. Via oral. 
  • Nens majors de 6 anys: 5-10 mg/4 h o 15 mg/6-8 h. Dosi màxima: 60 mg al dia. Via oral. 
  • Nens de 2 a 6 anys: 2,5-5 mg/4 h o 7,5 mg/6-8 h. Dosi màxima: 30 mg al dia. Via oral. 

La codeïna és un opiaci menor àmpliament utilitzat com a analgèsic i també com a antitussigen.
L'efecte farmacològic de la codeïna és degut a la seva transformació en morfina per mitjà de l'enzim CYP2D6, en el fetge. A causa de polimorfismes genètics, en algunes persones aquest enzim és més actiu, i això fa que augmenti la transformació de codeïna a morfina, són metabolitzadors ultraràpids i tenen més risc d'intoxicació. La prevalença de metabolitzadors ràpids varia d'una ètnia a una altra i no hi ha cap prova disponible que ens permeti conèixer el grau d'activitat enzimàtica de cada persona.

Arran d'una sèrie de casos publicats de nens operats d'amigdalectomia o adenoidectomia per tractar una síndrome d'apnea obstructiva del son que van morir o patir intoxicacions greus per morfina després de rebre codeïna com a analgèsic. En tots els casos eren metabolitzadors ràpids. L'any 2013 el Comitè Europeu per a l'avaluació de riscos (PRAC) va concloure una revisió amb restriccions d'ús de la codeïna com analgèsic en nens i adolescents de menys de 18 anys.

El PRAC va continuar l'avaluació atès que considerava que el risc podia ser extrapolable a l'ús de la codeïna com a antitussigen en població pediàtrica. L'Any 2015 l'AEMPS va informar sobre les noves restriccions d'ús. Recomana no utilitzar codeïna per al tractament de la tos associada a processos catarrals en nens de menys de 12 anys, en nens de qualsevol edat que siguin metabolitzadors ultraràpids coneguts, ni en dones durant la lactància. També es desaconsella la codeïna en pacients de 12 a 18 anys amb una funció respiratòria compromesa (per trastorns neuromusculars, patologia respiratòria o cardíaca greu, infeccions pulmonars, traumatisme múltiple o procediments quirúrgics complexos).

En infants no s'han d'utilitzar de manera rutinària els fàrmacs per al tractament simptomàtic del refredat comú i la tos sinó és per indicació del metge.

 Altres remeis contra la tos 

 S'empren infinitat de remeis casolans i industrials contra la tos malgrat la manca d'evidència sobre la seva eficàcia. Alguns d'aquests tractaments consisteixen en plantes medicinals i altres substàncies que es donen a nens de totes les edats amb la falsa sensació que no comporten risc atès que es tracta de productes naturals.

La mel és un aliment que s'ha comparat amb els medicaments contra la tos amb bons resultats, però no s'ha de donar a nens de menys d'un any. La mel, com altres productes dolços, allibera endorfines i això proporciona aquesta sensació de millora encara que no hi hagi evidència suficient per aconsellar-la o no en el tractament de la tos en nens. Pel que fa a l'homeopatia no hi ha evidència científica sobre la seva eficàcia.

 Les mesures no farmacològiques poden ajudar a alleujar la tos:

  • Cal aconseguir una bona hidratació amb aigua, sucs i altres líquids. Es pot donar llet i productes làctics, no hi ha cap fonament per dir que la llet produeix més mocs. 
  • Cal evitar el contacte amb el fum del tabac. Evitar llocs amb pols o poc ventilats i els canvis bruscs de temperatura. 
  • És convenient fer bafs amb aigua calenta. Es pot usar el baf que desprèn la dutxa. Es poden fer servir humidificadors. 
  • També podria ser útil el rentat nasal amb sèrum fisiològic o amb un preparat d'aigua i sal (10 g de sal per cada litre d'aigua) i aspirar els mocs si no surten per si sols, amb la tos o els esternuts.
  • No s'han d'utilitzar esprais amb descongestius nasals. 

 La tos en l'embaràs 


 En l'embaràs, els antitussígens només estan indicats en casos de tos seca que impedeixi el descans, o en cas que l'augment de la pressió abdominal provocada per la tos pugui ser perjudicial per a la pacient. Per tal de facilitat l'expectoració cal mantenir una bona hidratació, de vegades mesures senzilles com un caramel o una beguda tèbia poden alleujar-la.

 No hi ha estudis adequats en dones embarassades que permetin descartar del tot el risc de malformacions associades a l'ús de codeïna o dextrometorfà durant el primer trimestre. De tota manera, els estudis observacionals publicats fins ara no suggereixen un risc rellevant de teratogènia amb aquests medicaments.

 En diverses revisions s'ha considerat el dextrometorfà com un fàrmac segur durant l'embaràs, alguns autors el consideren d'elecció. El dextrometorfà es classifica en la categoria C de risc fetal de la "Food and Drug Administration" (FDA). Cal evitar els preparats que contenen alcohol.

En alguns estudis retrospectius, l'ús de codeïna durant el primer trimestre de l'embaràs s'ha associat a diverses malformacions, com anomalies del tracte respiratori, estenosi pilòrica, hèrnia inguinal, defectes cardíacs i del sistema circulatori, llavi fes i fenedura palatina. Encara que aquests estudis no permeten relacionar clarament aquests defectes i l'exposició a la codeïna aquesta no es recomana durant l'embaràs, i cal tenir una cura especial durant el primer trimestre.

Cal destacar que s'han descrit casos de síndrome d'abstinència en nounats que havien estat exposats a la codeïna utilitzada per la mare com a antitussigen uns 10 dies abans del part. Per aquest motiu es recomana que no es doni durant períodes llargs ni a dosis elevades al final de l'embaràs, excepte que sigui un cas greu i no hi hagi alternatives més segures. La codeïna es classifica en la categoria C de l'FDA, i en la D quan s'utilitza durant períodes prolongats o a dosis altes al final de la gestació.

 La tos en la lactància 

 En mares lactants es recomana evitar els antitussígens perquè poden passar a la llet materna i només s'han d'utilitzar en casos de tos seca greu quan no respongui a les mesures no farmacològiques. Si s'utilitzen, es recomana que es donin a dosis baixes i durant el menor temps possible, l'antitussigen d'elecció seria el dextrometorfà.

 No s'han publicat estudis sobre l'excreció del dextrometorfà en la llet materna i no hi ha dades sobre l'efecte en lactants. Atesa l'escassa toxicitat, en general, quan es dona a les dosis habituals, alguns experts el consideren compatible durant la lactància.

La codeïna s'excreta en la llet materna en petites quantitats però pot aparèixer una sedació excessiva en la mare o el lactant en cas de ser metabolitzadors ràpids de codeïna a morfina. La codeïna a la llet materna s'ha relacionat amb aparició d'apnees neonatals, somnolència i depressió neurològica. Cal tenir present que els nounats tenen una capacitat limitada d'eliminació dels opiacis.

 L'FDA ha emès una alerta sobre el risc de sobredosi de morfina en el lactant si la mare és metabolitzadora ultraràpida de la codeïna. Recomanen que en mares lactants es prescrigui la dosi més baixa eficaç i durant el menor temps possible i vigilar l'aparició de somnolència.

Per aquests motius molts autors desaconsellen l'ús de codeïna en mares lactants. Altres autors recomanen un ús prudent, en cas d'haver-la d'utilitzar cal donar la menor dosi possible i una durada curta (no més de 4 dies) i vigilar estretament l'aparició de signes de sedació en la mare i en el nen.

 Bibliografia

  • Shen K, Yang Y, Wang T, Zhao D, Jiang Y, Jin R, et al. Diagnosis, treatment, and prevention of 2019 novel coronavirus infection in children: experts' consensus statement. World Journal of Pediatrics, 2020 January 30.
  • CIMA: Centro de Información Online de Medicamentos de la AEMPS. Disponible a: cima.aemps.es
  • Dextromethorphan. Drugs and Lactation Database (LactMed) [Internet]. Last Revision: October 31, 2018. Disponible a: e-lactancia.org
  • Codeine. Drugs and Lactation Database (LactMed) [Internet]. Last Revision: October 31, 2018. Disponible a: e-lactancia.org
  • Tractament simptomàtic del refredat comú i la tos en infants. Essencial. Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya. 23 d'abril de 2013, actualitzada l'1 d'octubre de 2018. Disponible a: essencialsalut.gencat.cat
  • FDA Drug Safety Communication: FDA restricts use of prescription codeine pain and cough medicines and tramadol pain medicines in children; recommends against use in breastfeeding women, 2017 April 24. Disponible a: fda.gov
  • Pappas DE. The common cold in children: Management and prevention. This topic last updated: Jan 24, 2017. In: Uptodate, Charles J Lockwood (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2017. Disponible a: https://uptodate.com
  • Spangler DC, Loyd CM, Skor EE. Dextromethorphan: a case study on addressing abuse of a safe and effective Drug. Subst Abuse Treat Prev Policy. 2016;11:22.
  • Recomendaciones del Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo-PRAC. Codeína: Nuevas restricciones de uso como antitusígeno en Pediatría. Fecha de publicación: 13 de marzo de 2015. Disponible a: aemps.gob.es
  • Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Over-the-counter (OTC) medications for acute cough in children and adults in community settings. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 11. Art. No.: CD001831. Disponible a: doi.org
  • Medicamentos y embarazo: actualización. infac 2013; 21(7).
  • Riscos de la codeïna noves evidències i restriccions d'ús. Butlletí de Farmacovigilància de Catalunya 2013; 11(3): 9-12.
  • Cohen HA, Rozen J, Kristal H, Laks Y, Berkovitch M, Uziel Y, Kozer E, Pomeranz A, Efrat H. Effect of honey on nocturnal cough and sleep quality: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Pediatrics 2012;130:465-471.
  • Els preparats per al refredat no recomanats en nens de menys de 2 anys. e-butlletí groc 19/01/2008. Disponible a: w3.icf.uab.es
  • Es proposa la retirada de preparats per al refredat en nens. e-butlletí groc 25/10/2007. Disponible a: w3.icf.uab.es
  • FDA. Use of codeine by some reastfeeding mother may lead to life-threatening side effects in nursing babies, 2007. Disponible a: e-lactancia.org
  • Medicamentos y embarazo. Informe de evaluación de teratogenia en el primer trimestre de embarazo. Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat 2007. Disponible a: semst.org
  • Simasek M and Blandino DA. Treatment of the common cold. American family physician. 2007;75 (4):515-520.
  • Dobson R. Cough medicines' effect is mainly placebo. BMJ 2006;332:8.
  • Pray WS. Dextromethorphan: New Controversies. US Pharm. 2006;11:10-15.
  • FDA Warns Public of OTC Dextromethorphan Abuse, 2005 april 24. Disponible a: medscape.com
  • Schroeder K, Fahey T. Systematic review of randomised controlled trials of over the counter cough medicines for acute cough in adults. BMJ 2002;324:329-331.
  • Schroeder K, Fahey T. Should we advise parents to administer over the counter cough medicines for acute cough? Systematic review of randomised controlled trials. Arch Dis Child 2002;86:170-175.
  • Martínez-Frias M-L, Rodriguez-Pinilla E. Epidemiologic analysis of prenatal exposure to cough medicines containing dextrometorphan: no evidence of human teratogenicity. Teratology 2001;63:38-41.

Popular Posts

Risc de reaccions adverses greus en pacients amb dèficit de la dihidropirimidina deshidrogenasa

Amb data 11 de maig de 2020, l'AEMPS ha emès una nota informativa en la que adverteix del risc que tenen els pacients amb dèficit de la dihidropirimidina deshidrogenasa (DPD). Fàrmacs com la capecitabina , 5-fluorouracil , tegafur o flucitosina estarien contraindicats en els pacients amb dèficit total d'aquest emzim. Vegeu la nota: " Fluorouracilo, capecitabina, tegafur y flucitosina en pacientes con déficit de dihidropirimidina deshidrogenasa "

Malaltia tromboembòlica i la necessitat d'anticoagulació en la COVID-19

Algunes publicacions recents suggereixen que la infecció COVID-19 augmentaria el risc de tromboembolisme venós i arterial. Sembla que la insuficiència respiratòria en la COVID-19 no és deguda només a una síndrome de dificultat respiratòria aguda, sinó que processos trombòtics microvasculars hi poden tenir un paper rellevant. Els pacients greus per la COVID-19 tindrien un estat d' hipercoagulabilitat elevat. La patogènesi no és del tot coneguda. Hi ha evidències d'invasió directa de cèl·lules endotelials per part del virus SARS-CoV-2. Altres causes de lesió endotelial són els catèters intravasculars, els mediadors de la resposta inflamatòria sistèmica aguda com les citocines (com la interleucina [IL] -6) i altres reactants de fase aguda. S'ha suggerit la contribució de la lesió endotelial mediada pel complement però no ha estat confirmada. Cal tenir present que la immobilització també provoca l'estasi del flux sanguini en els pacients hospitalitzats i malalts críti

Paper de la ciutadania en la farmacovigilància. La #MedSafetyWeek

Una reacció adversa és qualsevol resposta perjudicial, i sovint inesperada, quan prenem un medicament. Per conèixer millor els medicaments i fer que el seu ús sigui més segur, és molt important  NOTIFICAR , si se sospita que s'ha patit una reacció adversa.   Qualsevol ciutadà pot notificar, si sospita que ha patit un efecte advers a un medicament, que hagi pres o està prenent. Ho pot fer al Programa de Targeta Groga ( www.targetagroga.cat ).  La campanya  #MedSafetyWeek Des de fa 5 anys, l'Uppsala Monitoring Centre (centre col·laborador de l'Organització Mundial de la Salut (OMS) per a la vigilància internacional de la seguretat dels medicaments),  promou aquesta campanya de sensibilització , que va adreçada tant als professionals sanitaris com a la ciutadania. Durant una setmana, se sumen esforços per divulgar la idea que cal q ue es notifiquin els problemes derivats de l'ús dels medicaments, perquè és la millor manera de detectar-los i, així, poder prevenir-los.   Per