Ja fa uns mesos, en Carlos Fernández Oropesa, farmacèutic d'atenció primària i autor del bloc "El rincón de Sísifo", va publicar una nota sobre aquest tema, arran d'un informe canadenc en el qual els autors van revisar la bibliografia, entre el 2013 i el desembre de 2019.
L'informe inclou sis revisions sistemàtiques i deu estudis originals que abordaven el tema de la desprescripció.
En termes generals, les publicacions seleccionades valoraven intervencions realitzades per professionals sanitaris en adults i gent gran, que estiguessin o no institucionalitzats i que seguissin tractaments de llarga durada.
La qualitat dels estudis inclosos es va avaluar mitjançant les llistes de verificació AMSTAR, per a les revisions sistemàtiques i la Downs and Black Quality Assessment Checklist per als articles originals. Només una de les revisions sistemàtiques es va considerar de baixa qualitat i va ser descartada. La resta de publicacions es van considerar, com a mínim, de qualitat moderada.
Els autors de l'informe, van elaborar una llista de barreres i elements facilitadors del procés de desprescripció, dividits en tres àmbits: el dels pacients, el dels professionals i el del sistema sanitari. D'aquesta manera van classificar els factors que poden afectar positiva o negativament l'acceptació, la voluntat de portar-ho a terme i la pròpia pràctica de la desprescripció.
%3CmxGraphModel%3E%3Croot%3E%3CmxCell%20id%3D%220%22%2F%3E%3CmxCell%20id%3D%221%22%20parent%3D%220%22%2F%3E%3CmxCell%20id%3D%222%22%20value%3D%22%26lt%3Bspan%20style%3D%26quot%3Bfont-size%3A%2016px%26quot%3B%26gt%3BExpertesa%2C%20experi%C3%A8ncia%26lt%3B%2Fspan%26gt%3B%22%20style%3D%22text%3Bhtml%3D1%3Balign%3Dleft%3BverticalAlign%3Dmiddle%3Bresizable%3D0%3Bpoints%3D%5B%5D%3Bautosize%3D1%3B%22%20vertex%3D%221%22%20parent%3D%221%22%3E%3CmxGeometry%20x%3D%22999%22%20y%3D%22600%22%20width%3D%22180%22%20height%3D%2220%22%20as%3D%22geometry%22%2F%3E%3C%2FmxCell%3E%3C%2Froot%3E%3C%2FmxGraphModel%3E
Impediments per desprescriure
Per part dels pacients
En general, les dificultats són degudes a les expectatives dels pacients enfront dels medicaments que prenen. Tenen por a les conseqüències de deixar la medicació; que això els perjudiqui o els privi de beneficis futurs.
Sovint la dificultat rau en que el pacient té un baix coneixement dels aspectes bàsics dels medicaments que pren (característiques, indicació, interaccions...), sobretot si es tracta de gent gran, amb comorbiditats i polimedicada.
Per part dels professionals
En alguns casos les pròpies expectatives dels professionals envers el tractament dificulten que es plantegin la retirada de fàrmacs.
La por a les conseqüències negatives, tant de caire clínic com de pèrdua de credibilitat davant del malalt influeixen en la decisió. En altres casos la mateixa pressió del pacient afavoreix la prescripció o dificulta la decisió de retirar un tractament.
La por a provocar conflictes entre professionals perquè es pugui interpretar con una ingerència a la decisió presa per un col·lega.
L'excessiva pressió assistencial a la que estan sotmesos la majoria de professionals sanitaris, fa que sovint no es disposi del temps ni de la predisposició per plantejar la desprescripció.
A vegades, es tracta només d'un desconeixement de com portar a terme el procés, que pot frenar la decisió d'assajar la retirada d'un fàrmac, sobretot si no es té un bon coneixement de les propietats farmacològiques del medicament en qüestió.
Per part del sistema sanitari
Les principals barreres provenen de la manca de coordinació i comunicació entre nivells assistencials, sobretot quan el pacient necessita un abordatge multidisciplinari. Degut a aquest problema, els pacients poden arribar a rebre missatges contradictoris, depenent del nivell assistencial o del professional que els aten.
Malgrat els avenços tecnològics per a la informatització de la història clínica i la seva unificació, encara hi ha mancances en compartir la informació dels pacients entre nivells i serveis assistencials.
La manca de temps dels professionals per atendre als pacients, dificulta la realització d'una revisió periòdica de la medicació i la posta en marxa del procés de despresciure, quan s'hi escau.
Facilitadors de la desprescripció
Per part dels pacients
Aquells pacients que estan millor informats i es preocupen pels riscos (efectes adversos, dependència, interaccions...) dels medicaments semblen estar més predisposats a platejar-se la desprescripció. També hi estarien més disposats aquells pacients que mostren una desconfiança general en prendre medicació i els que no tenen cap percepció de benefici, en prendre el medicament.
Una relació de confiança entre el metge i el pacient afavoreix que es prenguin decisions compatides i el pacient estigui millor informat sobre els beneficis i els riscos del que pren i del que podria deixar de prendre.
Com en el cas de les barreres, les característiques del pacient influeixen en que accepti la retirada de fàrmacs (acostumen a ser els més joves, amb millor estat de salut i menys polimedicats).
Per part dels professionals
Moltes de les actituds dels professionals, descrites com barreres, són elements facilitadors si s'aborden des de l'altra perspectiva.
Les expectatives envers el tractament, sobretot quan el professional percep que el risc de continuar supera el potencial benefici.
Una actitud procliu i positiva envers la desprescripció. Quan el professional adopta una actitud crítica sobre els medicaments i incorpora la desprescripció com una eina terapèutica més, sobretot en determinats pacients (grans, polimedicats i amb múltiples patologies).
L'aparició de reaccions adverses, és un dels motius que provoquen la retirada de fàrmacs per part del professionals. Segons les dades d'un dels estudis inclosos en la revisió, els geriatres, internistes i cardiòlegs són els especialistes que més citen aquesta situació com a causa de cessació d'un tractament.
Una relació metge-pacient positiva i de confiança mútua.
Expertesa. Formació i expertesa en el maneig de pacients complexos i fràgils, bons coneixements sobre els fàrmacs utilitzats, sobre la seva relació benefici/risc, i un esperit crític davant de les recomanacions estandarditzades de les guies, són elements que afavoreixen l'actitud de desprescriure.
Els precedents. Si el professional ha tingut experiències prèvies amb èxit, és més procliu a plantejar-ho en altres pacients.
Per part del sistema sanitari
Portar en marxa accions i sistemes de suport, que contribueixin a l'organització i la comprensió del procés de desprescripció.
Afavorir la implantació d'eines de suport a la decisió dels professionals (suport a la prescripció) i de col·laboració interdisciplinària, amb accés compartit a la història clínica.
Endegar programes divulgatius i educatius, tant pels pacients com pels professionals, que promoguin la desprescripció com a eina de millora de l'atenció al pacient.
Conclusions
La desprescripció és un procés complex en què, tot i els potencials beneficis, hi intervenen múltiples factors relacionats amb tots els actors del sistema sanitari (pacients, professionals i institucions), que poden actuar positiva o negativament sobre el procés.
Sens dubte els pacients grans, amb múltiples comorbiditats i polimedicats són el gran desafiament a combatre per racionalitzar l'ús dels medicaments i són aquests els pacients en els què la desprescripció pot aportar majors beneficis. En aquest sentit, hi ha elements organitzatius (coordinació entre nivells assistencials, eines de suport i accés unificat a la informació del pacient) que són percebuts com a indispensables per abordar i millorar la situació.
En un context hipermedicalitzat com el que vivim, la desprescripció és una de les solucions per millorar la qualitat de l'atenció sanitària, en favor dels pacients. Les accions que es portin a terme han de tenir en compte les característiques socials i sanitàries dels pacients, les seves preferències i capacitat de decisió.
- (NLCAHR) Barreras y facilitadores en la deprescripción de medicamentos. El rincón de Sísifo (juny 2020).
- Deprescribing medications: barriers and enablers. Rapid Evidence Reports (maig 2020).