Algunes publicacions recents suggereixen que la infecció COVID-19 augmentaria el risc de tromboembolisme venós i arterial. Sembla que la insuficiència respiratòria en la COVID-19 no és deguda només a una síndrome de dificultat respiratòria aguda, sinó que processos trombòtics microvasculars hi poden tenir un paper rellevant.
Els pacients greus per la COVID-19 tindrien un estat d'hipercoagulabilitat elevat. La patogènesi no és del tot coneguda. Hi ha evidències d'invasió directa de cèl·lules endotelials per part del virus SARS-CoV-2. Altres causes de lesió endotelial són els catèters intravasculars, els mediadors de la resposta inflamatòria sistèmica aguda com les citocines (com la interleucina [IL] -6) i altres reactants de fase aguda. S'ha suggerit la contribució de la lesió endotelial mediada pel complement però no ha estat confirmada. Cal tenir present que la immobilització també provoca l'estasi del flux sanguini en els pacients hospitalitzats i malalts crítics, independentment de la causa.
També s'han observat diversos canvis en els factors protrombòtics circulants en pacients amb COVID-19 greu que afavoreixen la hipercoagulabilitat, com l'elevació del factor VIII i del fibrinogen, i la presència de micropartícules protrombòtiques circulants i trampes extracel·lulars de neutròfils. S'ha descrit un patró característic d'elevació del D-dímer i del fibrinogen. A més, diversos estudis han mostrat una associació entre l'augment dels nivells de D-dímer la gravetat de la malaltia i el mal pronòstic. Això pot tenir conseqüències importants en el diagnòstic i el maneig terapèutic d'aquests pacients.
Si bé els pacients ingressats en unitats de cures intensives (UCI) tenen risc de tromboembolisme venós (TVE) per la complexitat de les seves patologies, mesures de suport vital, immobilització, catèters intravasculars, entre d'altres, sembla que els pacients COVID-19 tindrien un risc de TVE més elevat. No en coneixem la incidència, però en dos estudis observacionals, duts a terme a la Xina i a Holanda, en pacients COVID-19 ingressats a la UCI ha estat del 25% -27%, respectivament. Cal destacar que a l'estudi Holandès s'havia fet tromboprofilaxi a tots els pacients.
Malgrat que les dades disponibles sobre el risc trombòtic encara son força limitades molts experts recomanen fer profilaxi del TEV amb heparines de baix pes molecular (HBPM) a tots els pacients hospitalitzats amb pneumònia greu per la COVID-19, sempre que no hi hagi contraindicació com la presència d'un sagnat actiu o una trombocitopènia greu. En pacients amb antecedents de trombocitopènia induïda per heparina es recomana utilitzar fondaparinux i en cas que els anticoagulants estiguin contraindicats usar la tromboprofilaxi mecànica (per exemple, dispositius de compressió pneumàtica).
La incidència de TEV en pacients amb COVID-19 no està establerta, però com passa en altres malalties, aquells pacients que tenen una malaltia més greu sobretot si tenen factors de risc addicionals com pacients d'edat avançada, obesitat, càncer, antecedents de TEV, comorbiditat, tractament amb anticonceptius orals, teràpia hormonal per a la menopausa i atenció a la UCI, tindrien més risc de TEV que aquells que presenten símptomes lleus o en els pacients asimptomàtics.
No es coneix bé el risc de malaltia tromboembòlica a l'alta en els pacients COVID-19, el tractament farmacològic i la durada d'aquest no estan clarament definits. Alguns documents de consens indiquen que caldria administrar tromboprofilaxi durant tot l'ingrés hospitalari dels pacients amb COVID-19 i mantenir-la durant 7-14 dies després de l'alta.
En pacients ambulatoris amb COVID-19 lleu recomanen afavorir la mobilitat del pacient i considerar la tromboprofilaxi després d'una avaluació individualitzada, en aquells pacients amb un alt risc de TEV (mobilitat reduïda, índex de massa corporal >30, antecedents de TEV previ, càncer actiu, anticonceptius orals, teràpia hormonal per a la menopausa, entre d'altres). Recomanen també que el pacient deambuli i faci exercicis de cames.
Tromboprofilaxi ambulatòria en pacients amb infecció COVID-19 després de l'alta hospitalària o que no hagin requerit ingrés
Podeu consultar les pautes de les HBPM de la Societat Espanyola de Trombosi i Hemostàsia.
Taula d'interaccions d'anticoagulants i fàrmacs per a la COVID-19
Taula adaptada de covid19-druginteractions.org/
LPV/R: lopinavir/ritonavir. CLQ: cloroquina. HCLQ: hidroxicloroquina. TCZ: tocilizumab
↑: augment de l'efecte anticoagulant, ↓: disminució de l'efecte anticoagulant,
↔: sense efecte sobre l'anticoagulant. ** monitorar INR amb antagonistes Vitamina K
Bibliografia
Els pacients greus per la COVID-19 tindrien un estat d'hipercoagulabilitat elevat. La patogènesi no és del tot coneguda. Hi ha evidències d'invasió directa de cèl·lules endotelials per part del virus SARS-CoV-2. Altres causes de lesió endotelial són els catèters intravasculars, els mediadors de la resposta inflamatòria sistèmica aguda com les citocines (com la interleucina [IL] -6) i altres reactants de fase aguda. S'ha suggerit la contribució de la lesió endotelial mediada pel complement però no ha estat confirmada. Cal tenir present que la immobilització també provoca l'estasi del flux sanguini en els pacients hospitalitzats i malalts crítics, independentment de la causa.
També s'han observat diversos canvis en els factors protrombòtics circulants en pacients amb COVID-19 greu que afavoreixen la hipercoagulabilitat, com l'elevació del factor VIII i del fibrinogen, i la presència de micropartícules protrombòtiques circulants i trampes extracel·lulars de neutròfils. S'ha descrit un patró característic d'elevació del D-dímer i del fibrinogen. A més, diversos estudis han mostrat una associació entre l'augment dels nivells de D-dímer la gravetat de la malaltia i el mal pronòstic. Això pot tenir conseqüències importants en el diagnòstic i el maneig terapèutic d'aquests pacients.
Si bé els pacients ingressats en unitats de cures intensives (UCI) tenen risc de tromboembolisme venós (TVE) per la complexitat de les seves patologies, mesures de suport vital, immobilització, catèters intravasculars, entre d'altres, sembla que els pacients COVID-19 tindrien un risc de TVE més elevat. No en coneixem la incidència, però en dos estudis observacionals, duts a terme a la Xina i a Holanda, en pacients COVID-19 ingressats a la UCI ha estat del 25% -27%, respectivament. Cal destacar que a l'estudi Holandès s'havia fet tromboprofilaxi a tots els pacients.
Malgrat que les dades disponibles sobre el risc trombòtic encara son força limitades molts experts recomanen fer profilaxi del TEV amb heparines de baix pes molecular (HBPM) a tots els pacients hospitalitzats amb pneumònia greu per la COVID-19, sempre que no hi hagi contraindicació com la presència d'un sagnat actiu o una trombocitopènia greu. En pacients amb antecedents de trombocitopènia induïda per heparina es recomana utilitzar fondaparinux i en cas que els anticoagulants estiguin contraindicats usar la tromboprofilaxi mecànica (per exemple, dispositius de compressió pneumàtica).
La incidència de TEV en pacients amb COVID-19 no està establerta, però com passa en altres malalties, aquells pacients que tenen una malaltia més greu sobretot si tenen factors de risc addicionals com pacients d'edat avançada, obesitat, càncer, antecedents de TEV, comorbiditat, tractament amb anticonceptius orals, teràpia hormonal per a la menopausa i atenció a la UCI, tindrien més risc de TEV que aquells que presenten símptomes lleus o en els pacients asimptomàtics.
No es coneix bé el risc de malaltia tromboembòlica a l'alta en els pacients COVID-19, el tractament farmacològic i la durada d'aquest no estan clarament definits. Alguns documents de consens indiquen que caldria administrar tromboprofilaxi durant tot l'ingrés hospitalari dels pacients amb COVID-19 i mantenir-la durant 7-14 dies després de l'alta.
En pacients ambulatoris amb COVID-19 lleu recomanen afavorir la mobilitat del pacient i considerar la tromboprofilaxi després d'una avaluació individualitzada, en aquells pacients amb un alt risc de TEV (mobilitat reduïda, índex de massa corporal >30, antecedents de TEV previ, càncer actiu, anticonceptius orals, teràpia hormonal per a la menopausa, entre d'altres). Recomanen també que el pacient deambuli i faci exercicis de cames.
Tromboprofilaxi ambulatòria en pacients amb infecció COVID-19 després de l'alta hospitalària o que no hagin requerit ingrés
Podeu consultar les pautes de les HBPM de la Societat Espanyola de Trombosi i Hemostàsia.
Taula d'interaccions d'anticoagulants i fàrmacs per a la COVID-19
LPV/R: lopinavir/ritonavir. CLQ: cloroquina. HCLQ: hidroxicloroquina. TCZ: tocilizumab
↑: augment de l'efecte anticoagulant, ↓: disminució de l'efecte anticoagulant,
↔: sense efecte sobre l'anticoagulant. ** monitorar INR amb antagonistes Vitamina K
Bibliografia
- AsturSalud. Documento para Atención Primaria: Seguimiento de pacientes con COVID-19 tras el alta hospitalaria. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Versión 1.0, 13/4/2020. Disponible a: astursalud.es
- Bikdeli B, et al. COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic Therapy, and Follow-up. J Am Coll Cardiol. Apr 17, 2020.
- CIMA: Centro de Información Online de Medicamentos de la AEMPS. Disponible a: cima.aemps.es
- Clinical management of patients with moderate to severe COVID-19 - Interim guidance Canadian Critical Care Society and Association of Medical Microbiology and Infectious Disease (AMMI) Canada. April 2, 2020. Disponible a: canada.ca
- COVID-19 and VTE/Anticoagulation: Frequently Asked Questions. American Society of Hematology. (Version 1.0; last updated March 27, 2020). Disponible a: hematology.org
- Cui S, Chen S, Li X, Liu S, Wang F. Prevalence of venous thromboembolism in patients with severe novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost. Apr 9, 2020. Disponible a: doi.org
- Cuker A, Peyvandi F. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Hypercoagulability All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete. This topic last updated: Apr 29, 2020. Disponible a: uptodate.com
- Fernández de Sanmamed MJ, Riera Armengol L, Serrano Fernández E. ¿Y después de la fase aguda de la COVID-19 qué...? 2ª parte Actualización en medicina de família. SEMFYC. Disponible a: amf-semfyc.com
- Jecko T, Tang N, Gando S, Falanga A, Cattaneo M, Levi M, et al. ISTH Interim Guidance on Recognition and Management of Coagulopathy in COVID-19. Journal of Thrombosis and Haemostasis. March 25, 2020. Disponible a: doi.org
- Klok FA, Kruip MJHA, van der Meer NJM, Arbous MS, Gommers DAMPJ, Kant KM, Kaptein FHJ, van Paassen J, Stals MAM, Huisman MV, Endeman H. Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19. Thromb Res. Apr 10, 2020. Disponible a: thrombosisresearch.com
- Leonard-Lorant I, Delabranche X, Severac F, Helms J, Pauzet C, Collange O et al. Acute Pulmonary Embolism in COVID-19 Patients on CT Angiography and Relationship to D-Dimer Levels. Radiology. March 23, 2020; 201561.Disponible a: doi.org
- Marietta M, Ageno W, Artoni A, De Candia E, Gresele P, Marchetti M,et al. COVID-19 and haemostasis: a position paper from Italian Society on Thrombosis and Haemostasis (SISET). Blood Transfus. Apr 8, 2020. Disponible a: bloodtransfusion.it
- Oudkerk M, Büller HR, Kuijpers D, van Es N, Oudkerk SF, McLoud TC, et al. Diagnosis, Prevention, and Treatment of Thromboembolic Complications in COVID- 19: Report of the National Institute for Public Health of the Netherlands. Radiology. March 23, 2020; 201629. Disponible a: doi.org
- Pautes per a l'harmonització de l'ús d'anticoagulants orals per a la prevenció de l'ictus i l'embòlia sistèmica en pacients amb fibril·lació auricular. Barcelona: Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2016. (Programa d'Harmonització Farmacoterapèutica de Medicaments en l'Àmbit de l'Atenció Primària i Comunitària del Servei Català de la Salut; 01/2016). Disponible a: catsalut.gencat.cat
- Recomanacions per a l'inici i seguiment del tractament amb hidroxicloroquina en la pneumònia per SARS-CoV-2 en l'àmbit extrahospitalari. Programa d'harmonització farmacoterapèutica Gerència del Medicament – Àrea Assistencial Servei Català de la Salut. 29 abril, 2020. Disponible a: canalsalut.gencat.cat
- Riesgo de tromboprofilaxis y tratamiento antitrombótico en pacientes con covid-19. Sociedad Española de Trombosis y hemostasia. 15 abril, 2020. Disponible a: covid-19.seth.es
- Riesgo tromboembolico en la pandemia de covid-19 y tratamiento hormonal en mujeres perimenopausicas y postmenopausicas. Sociedad Española de Trombosis y hemostasia. 15 abril, 2020. Disponible a: covid-19.seth.es
- Tang N, Bai H, Chen X, Gong J, Li D, Sun Z. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy. J Thrombo Haemost. March 27, 2020. Disponible a: doi.org
- Terpos E, Ntanasis-Stathopoulos I, Elalamy I, Kastritis E, Sergentanis TN, Politou M, Psaltopoulou T, Gerotziafas G, Dimopoulos MA. Hematological findings and complications of COVID-19. Am J Hematol. Apr 13, 2020. Disponible a: doi.org
- University of Liverpool. Interactions with experimental COVID-19 Therapies. Published in www.covid19-druginteractions.org Version 20-march 2020 (last update). Disponible a: covid19-druginteractions.org