Ús d'antipsicòtics i l'allargament del QT en gent gran tractada amb lopinavir/ritonavir/cloroquina/hidroxicloroquina/azitromicina per al COVID-19: (2) Recomanacions pràctiques

Els antipsicòtics poden empitjorar la funció cognitiva de la gent gran i afavorir efectes adversos com les caigudes i les pneumònies. Tot i la complexitat de l'atenció a les persones amb COVID-19, en la mesura que sigui possible cal intentar fer un abordatge amb mesures no farmacològiques: mantenir la calma, abordar el pacient amb suavitat, reduir l'estimulació excessiva (com el soroll, converses, etc.).

Cal descartar també la presència de possibles desencadenants o agreujants com: restrenyiment, deshidratació, dolor, ansietat o bé la presa d'alguns medicaments. El mateix tractament amb lopinavir/ritonavir pot provocar insomni i ansietat.

Si els símptomes psiquiàtrics són persistents i disruptius, i es considera necessari el tractament farmacològic, es recomana donar-lo el menor temps possible i a la mínima dosi eficaç.

• Si cal un antipsicòtic sedant, es pot emprar l'olanzapina. Té presentació oral en formes bucodispersables en cas de disfàgia i intramuscular.
• En trastorns psicòtics greus de predomini diürn es pot utilitzar l'aripiprazol a dosis baixes. Té presentacions en comprimits bucodispersables i en solució oral en cas de disfàgia i d'administració intramuscular. També té una presentació intramuscular d'alliberació ràpida per a tractament de rescat.
• Com a última opció es podria recomanar paliperidona en cas de símptomes psicòtics refractaris que necessitin dosis altes. Cal tenir en compte que la dosi d'inici és elevada per a pacients fràgils o amb demència.
• Si es imprescindible administrar benzodiacepines, es podria utilitzar lorazepam o lormetazepam si el pacient no té una insuficiència respiratòria aguda greu i cal fer una estreta vigilància sobre la depressió respiratòria.
• Es podria utilitzar clorazepat parenteral a dosis reduïdes en cas que fos necessari sota una vigilància respiratòria molt estreta.

A més, cal recordar:

• En pacients amb trastorns depressius amb símptomes psicòtics, la retirada brusca de l'antidepressiu pot provocar una recidiva greu. Per aquest motiu es recomana canviar temporalment a algun dels fàrmacs que tenen menys possibilitat d'interacció amb lopinavir/ritonavir, com ara sertralina o duloxetina fins a la retirada del tractament antiretroviral.
• Si s'hi associen insomni o ansietat, es pot emprar mirtazapina (50% de la dosi). Si rebia prèviament mirtazapina cal reduir la dosi a la meitat.
• El citalopram i l'escitalopram estan contraindicats pel risc d'allargament del QT.
• Cal vigilar l'efecte aritmogènic del liti degut a un augment del QT; cal reduir la dosi com a mínim un 50% i s'ha de fer un control estret dels nivells d'aquest fàrmac.

Bibliografia

• INFAC. Manejo de la agitación en el paciente anciano.Infac [Internet] 2014;22(10) Disponible a:https://www.euskadi.eus/web01a2cevime/es/contenidos/informacion/cevime_infac_indice/es_def/index.shtml/
• Benzodiazepines per l'insomni en gent gran. Essencial, Afegint valor a la pràctica clínica. Barcelona: Grup de Treball del Consell Assessor del Pla de salut mental i addicions; Grup de la Gent gran de la CAMFIC; 2014 Disponible a: http://essencialsalut.gencat.cat/ca/recomanacions/
• Centro de información online de medicamentos de la AEMPS - CIMA. Disponible a: https://cima.aemps.es/cima/publico/home.html#quees
• Documento de la Sociedad Española de Psicogeriatría sobre el Uso de Antipsicóticos en Personas de Edad Avanzada. Sociedad Española de Psicogeriatría 2017; 7: 1-37.
• Esteve Arríen A, Agüera Ortiz L, Manzano Palomo S. Manejo farmacológico de trastornos psicóticos en personas mayores con tratamiento de la infección por COVID19: interacciones y recomendaciones terapéuticas; 2020 Disponible a: https://www.epidemixs.org/drugs-esp
• Guía Farmacogeriatrica. Madrid: Servicio Madrileño de Salud. Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid. Agencia Madrileña de Atención Social. Consejería de Políticas Sociales y Familia; 2018 Disponible a: http://www.comunidad.madrid/publicacion/ref/20224
• Olazarán-Rodríguez J, Agüera-Ortiz LF, Muñiz-Schwochert R. Síntomas psicológicos y conductuales de la demencia: prevención, diagnóstico y tratamiento. Rev Neurol 2012; 55: 598-608.
• Pautes per a l'Harmonització del tractament farmacològic de la malaltia d'Alzheimer. Barcelona: Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya. Departament de Salut. generalitat de Catalunya; 2016. (Programa d'Harmonització Farmacoterapèutica de Medicaments en l'Àmbit de l'Atenció Primària i Comunitària del Servei Català de la Salut; 01/2016) DIsponible a: https://catsalut.gencat.cat/ca/detalls/articles/malaltia-alzheimer
• Pautes per a l'Harmonització del tractament farmacològic de la depressió major en adults. Barcelona: Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya. Departament de Salut. generalitat de Catalunya; 2014. (Programa d'Harmonització).
• Recomanacions per a l'Abordatge terapèutic dels trastorns mentals en persones grans institucionalitzades. Barcelona: Consorci Sanitari de Barcelona; 2009 Disponible a: https://catsalut.gencat.cat/web/.content/minisite/catsalut/catsalut_territori/barcelona/documents/arxius/psicogeriatria.pdf
• Recomendaciones no hacer y hacer en el anciano. Barcelona: Grupo de trabajo de Atención al Mayor de la Sociedad Española de medicina de Familia y Comunitaria; 2019 Disponible a: https://www.semfyc.es/categoria-producto/publicaciones/
• Risc d'allargament de l'interval QT i arítmies cardíaques per fàrmacs. Butlletí Farmacovigilància de Catalunya 2010; 8: 13-15.
• University of Liverpool. Interactions with experimental COVID-19 Therapies. Published in www.covid19-druginteractions.org Vestion 20-march 2020 (last update)