Hi ha etapes a la vida en que és essencial fer una valoració acurada del benefici risc
de
tractar amb medicaments. Fem un repàs del tractament de l'insomni en les següents
situacions:En gent gran
Sovint l'insomni en la gent d'edat avançada és de caràcter crònic i en aquests dies de confinament a casa o d'estada a una residència és probable que empitjori. S'ha d'insistir en les mesures no farmacològiques: horaris constants, evitar substàncies que afavoreixen la fragmentació del son (cafeïna, nicotina, alcohol), exposició solar diürna adequada i exercici físic regular (que cal evitar en les 3 hores prèvies al moment d'anar a dormir). És important recordar que en la gent gran la necessitat real de la son reparadora són 4-6 hores.Atès l'alt risc d'efectes indesitjats potencialment greus de les benzodiacepines (trastorns cognitius, atàxia amb caigudes i fractures secundàries), en aquest grup d'edat, els beneficis, encara que estadísticament significatius, a vegades, no són clínicament rellevants i són superats pels riscos.
Els quadres de somnolència, confusió i ressaca són més freqüents amb els hipnòtics d'acció llarga, per tant, si està indicada una benzodiacepina, es recomana evitar les d'acció llarga i seleccionar una de durada intermitja. Es recomana lorazepam 0,5-1mg al dia per via oral. La durada del tractament ha de ser la menor possible i s'ha de retirar molt a poc a poc.
Els medicaments Z no es recomanen en la gent gran per presentar un balanç benefici risc desfavorable.
La gestació
Les mesures no farmacològiques són d'elecció, ja què no suposen un risc per a la mare ni pel nen.Durant el primer trimestre hi ha dubtes amb l'associació de les benzodiacepines i risc de fenadura palatina. Quan es prenen benzodiacepines a prop del part a dosis altes es poden associar a hipotonia, trastorn de la succió, somnolència i risc d'abstinència. Per tant en cas de ser necessari es prendrà una benzodiacepina a la mínima dosi i durant el menor temps possible.
La valeriana durant el primer trimestre és teratògena, per tant s'ha de reservar pel segon i tercer trimestre de manera puntual, perquè no es coneixen els efectes a llarg termini sobre el desenvolupament neuropsiquiàtric. Tampoc es recomana la melatonina per la seva relació benefici risc desfavorable. Cal informar a l'embarassada que és millor que eviti la presa continuada de fitoteràpia per la incertesa dels seus efectes.
Es pot recomanar de manera puntual l'ús de doxilamina (antiH1), però s'hauria de suspendre de manera progressiva durant les últimes setmanes d'embaràs, ja què s'ha descrit algún cas de síndrome d'abstinència en nounats exposats durant el final de l'embaràs a antiH1.
La lactància
Com a la resta de situacions es recomanen les mesures no farmacològiques.Si és necessari, l'ús puntual i a dosis baixes de benzodiacepines d'acció curta (p.e lormetazepam) és compatible amb la lactància, vigilant el lactant per si apareix somnolència.
La valeriana es considera probablement compatible i amb risc baix durant la lactància. Falten dades, per tant el seu ús moderat es podria considerar, però evitant-la durant el període neonatal i en cas de prematuritat pel risc de sedació.
L'ús de melatonina durant la lactància té poca informació i per tant actualment és millor evitar-la. Alguns autors la consideren segura pel fet que s'estigui utilitzant amb bona tolerància en neonats i prematurs per patologies a dosis superiors, però de moment manquen dades per recomanar-la.
Bibliografia
- Guía Terapéutica en Atención Primaria. Basada en la selección razonada de medicamentos. Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC). 7 edición online 2020.
- Garjón J. Melatonina para los trastornos de sueño. BIT 2014.
- Femmes encuentre gênées par un mauvais sommeil. Rev Prescrire 2018;38:354-60.
- Buysse DJ. Insomnia. JAMA 2013;309:706-15.
- Mélatonine: Nolan des notifications d'effets indésirables en France. Rev Prescrire 2018;38:835-6.
- Briggs GC, Freeman RK,Tarde SJ. A reference guide to fetal and neonatal risk. Drugs in pregnancy and lactation, 10th ed. Philadelphia: Lippincot Williams and Wilkins; 2015.
- Pons JMV. Melatonina exògena en els trastorns del son eficàcia i seguretat. Informe Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (Aquas). Departament de Salut. Generalitat de Catalunya 2017.
- Slaughter SR, Hearns-Stokes R, Van der Vlugt T, Joffe HV. FDA approval of doxylamine-pyridoxine therapy for use in pregnancy. N England J Med 2014;370:1081-3.
- Schaefer C, Peters P, Miller RK. Drugs during pregnancy and lactation. Treatment options and risk assessment, 3rd ed. Great Britain: Elsevier 2015.