Insomni en temps de COVID-19. És el moment d'insistir en les mesures no farmacològiques

Ens hem confinat a casa o treballem en tasques considerades essencials; vivim la incertesa de la pandèmia del COVID-19. La situació empitjora la qualitat del son i hi ha més persones que tenen insomni.

L'objectiu de tractar l'insomni és mantenir un son ininterromput i reparador entre 6 i 8 hores per millorar la qualitat de vida i prevenir les complicacions a llarg termini (abús d'alcohol, ansietat, depressió, suïcidi). També és d'especial rellevància evitar efectes de rebot i possibles efectes adversos de la medicació.

La Dra. Núria García ens ho explica

Recomanacions
Es recomana prioritzar les mesures no farmacològiques com ara tècniques de relaxació i mesures d'higiene del son, que inclouen: horaris constants, evitar substàncies que afavoreixen la fragmentació del son (cafeïna, nicotina, alcohol), exposició solar diürna adequada, exercici físic regular (que cal evitar en les 3 hores prèvies al moment d'anar a dormir), i evitar d'estar més de 8 hores al dia al llit.
Aquestes mesures són les que cal recomanar en general, i especialment aquests dies.
En cas de falta de resposta a les mesures no farmacològiques és quan s'hauria de plantejar tractar amb un medicament. Els fàrmacs per a l'insomni només estan indicats en pacients amb insomni greu, incapacitant o de llarga durada, que repercuteix en l'activitat diürna. A més, es recomana utilitzar medicació durant el menor temps possible i retirar el fàrmac de forma gradual i pactada.
Els medicaments d'elecció són les benzodiacepines, que allarguen la durada del son.

• En l'insomni de curta durada, la seva eficàcia és similar a les intervencions conductuals.
• Si l'insomni cursa amb despertar precoç o ansietat diürna associada, es pot prescriure una benzodiacepina de durada d'efectes més llarga, però si produeix sedació diürna, caldrà prescriure'n una d'acció més curta.
• Es pot utilitzar lormetazepam (dosi per a l'adult de 0,5-2 mg al día) o lorazepam (dosi per a l'adult de 0,5-1 mg al dia). CAL RECORDAR la importància de prescriure les dosis mínimes necessàries i reavaluar la resposta no més tard de 3 setmanes després d'haver iniciat el tractament.
• Les benzodiacepines produeixen efectes adversos importants com ara risc de caiguda i fractures, a banda dels riscos d'intoxicació i dependència. La retirada s'ha de fer de manera gradual.

Altres medicaments per tractar l'insomni són els hipnòtics no benzodiacepínics, també anomenats medicaments Z: zolpidem i zopiclona.
Estan autoritzats per a insomni greu i incapacitant a curt termini (màxim 4 setmanes). Són fàrmacs estructuralment no relacionats amb les benzodiacepines. Els resultats dels assaigs clínics suggereixen que no existeixen diferències clíniques rellevants que justifiquin l'ús d'aquests fàrmacs ni el pas d'una benzodiacepina a un hipnòtic Z.
Presenten efectes adversos rellevants inclús a dosi baixes i desde la primera dosi: sonambulisme i comportaments anormals com conduir, cuinar, menjar durant la nit amb amnèsia al dia següent. També hi ha una alerta de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) que informa que aquest tipus de medicaments provoquen somnolència i dificultat per a la conducció al día següent i fins i tot accidents de trànsit. Es recomana no conduir ni realitzar activitats perilloses durant durant les 24 hores següents, especialment les primeres 8 hores.
La dosi de zolpidem és un comprimit de 10 mg just abans d'anar a dormir, però en la gent gran i en insuficiència hepàtica es recomana la dosi de 5 mg. La dosi de zopiclona és un comprimit de 7.5 mg i en gent gran i en insuficiència hepàtica mig comprimit. No es poden prendre dosis adiccionals durant la nit. La retirada s'ha de fer, igual que amb les benzodiacepines, de manera gradual.
Són un tipus de fàrmacs que s'hauria d'evitar en la gent gran per la modesta eficàcia i sobretot per la toxicitat.
Altres medicaments:
El clormetiazol (Distraneurine) ha estat avaluat en el tractament de l'insomni en els pacients ancians. Quan s'ha comparat amb benzodiazepines (lormetazepam, triazolam, temazepam) ha mostrat una eficàcia similar per induir la son. La curta durada dels estudis (7 dies) i una menor experiència d'ús en aquesta indicació fan que es consideri un tractament de segona línia.
Els antidepressius (trazodona, doxepina, amitriptilina, mirtazapina) que tenen característiques sedants, s'han avaluat en pacients amb insomni crònic associat a depressió.
La melatonina té una eficàcia molt modesta en l'insomni. Se la considera medicament a la dosi de 2mg, no a dosis inferiors. S'ha relacionat amb efectes adversos greus neuropsiquiàtrics somnolència, convulsions, ansietat i depressió), cutanis i digestius.

Bibliografia:

• Trauer JM, Quan MY, Doyle JS, Rajaratnam SMW, Cunnington D. Cognitive behavioral therapy for chronic insomnia:a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2015;163:191-204.
• Wilt TJ, McDonald R, Brasure M, Olson CM, Carlyle M,Fuchus E, et al. Pharmacologic treatment of insomnia disorder: an evidencie reported for a clinic practice guideline by the American College of Physicians. Ann Int Med 2016;165:103-12.
• Drugs for insomnia. Med Lett Drug Ther 2015;57:95-8.
• Azparren A, García I. Benzodiacepinas: riesgos y estrategias de retirada. Bol Ter And 2014;29:10-6.
• Huedo-Medina TB, Kirsch I, Midlemass J, Klonizakis M, Sirwardena AN. Effectiveness of non-benzodiazepine hipnòtics un treatment of adult insomnia: meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. BMJ 2013;346:10.
• Zolpidem (Dalparan, Stilnox, Zolpidem EFG): riesgo de somnolencia al día siguiente. Recomendaciones del Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo- PRAC. Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) 11març 2014.
• FDA requieres stronger warnings about serious incidents related to certain prescription insomnia medicines. Update warnings for eszopiclone,zaleplon and zolpidem. FDA 30 abril 2019.                         

Imatge de Jayberries. Llicència Creative Commons Reconeixement Compartir igual 4.0.