Gliflozines (ISGLT2) i COVID-19

La infecció per COVID-19 pot ser més severa i causar més complicacions en persones amb diabetis. A més s'ha observat en els pacients amb diabetis i símptomes de COVID-19 un risc de cetoacidosi superior al d'altres infeccions.

Fa uns dies el National Health Service (NHS) ha publicat recomanacions per a aquesta població, de les que destaquem:

Les persones en tractament amb una gliflozina (SGLT2) han d'interrompre immediatament el seu ús si presenten símptomes compatibles amb infecció per COVID-19.

Ja l'any 2015 l'Agència Espanyola de Medicaments i Productes Sanitaris (AEMPS) va emetre un avís sobre el risc de cetoacidosi diabètica greu associada a l'ús de canagliflozina, dapagliflozina i empagliflozina, fins i tot sense hiperglucèmia. Per això es recomana monitoritzar els cossos cetònics en persones que presentin símptomes suggestius de cetoacidosi independentment del nivell de glucèmia.

Què més sabem de les gliflozines?

Les gliflozines són medicaments orals per a la diabetis que inhibeixen el cotransportador de sodi-glucosa tipus 2 (ISGLT2), augmentant l'excreció urinària de glucosa (glucosúrics). Disposem de quatre gliflozines des de 2013: dapagliflozina, canagliflozina, empagliflozina i ertugliflozina. També hi ha presentacions associades a dosis fixes a metformina i empagliflozina a més a linagliptina.

Eficàcia

Els ISGLT2 han mostrat una reducció de l'hemoglobina glicosilada (HbA1c) 0.48-1.16% comparat amb placebo i una reducció no inferior respecte a les sulfonilurees però sense rellevància clínica. No s'han comparat amb altres medicaments per a la diabetis ni entre elles. Les gliflozines no han demostrat eficàcia en la reducció de les complicacions macrovasculars ni microvasculars de la diabetis.

L'eficàcia de les gliflozines depèn de la funció renal:

• No es recomana iniciar si filtrat glomerular (FG) <60 ml / min / 1.73 m².
• Contraindicades si FG <45 ml / min / 1.73 m2 . Canagliflozina 300 mg. i empagliflozina 25mg. estan contraindicades en FG <60 ml / min / 1.73 m².

Toxicitat

Les principals reaccions adverses relacionades amb el mecanisme d'acció i conegudes des de la comercialització són: infeccions urogenitals, hipotensió, deshidratació i alteració de la funció renal.
Posteriorment, a part de la cetoacidosi, les agències reguladores han informat de l'associació de l'ús de gliflozines i gangrena de Fournier (infecció necrosant de genitals externs i perineu) i amputació no traumàtica de les extremitats inferiors.

Lloc en terapèutica

Les gliflozines estan indicades en el tractament de la diabetis mellitus tipus 2.
Quan un pacient és diagnosticat de diabetis mellitus tipus 2 s'ha d'iniciar tractament no farmacològic amb dieta i canvis d'estil de vida, que es mantindrà durant tota la malaltia. Si transcorreguts 6 mesos no hi ha millora s'ha d'iniciar metformina. Als 3-6 mesos, si hi ha un mal control glucèmic, es recomana, de forma preferent, afegir una sulfonilurea. En cas de contraindicació de la sulfonilurea, en el nostre entorn, es pot recomanar, entre d'altres medicaments (inhibidors de la dipeptil peptidasa-4, pioglitazona) una gliflozina: dapagliflozina o empagliflozina. Canagliflozina i ertugliflozina es consideren medicaments sense valor terapèutic afegit.
També es pot considerar el tractament amb gliflozines en triple teràpia quan no es pot insulinitzar.

Bibliografia

• Urgent safety notice use of SGLT2 inhibitors during the COVID-19 crisis. Royal United Hospitals Bath. National Health Service (NHS) abril 2020.
• Diego L, Robert L. Novetats terapèutiques. Butlletí d'Informació Terapèutica (BIT) 2013;24:62-7.
• Informe de posicionamiento terapéutico ertugliflozina (Steglatro) en diabetes mellitus tipo 2. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) 9 octubre 2019.
• Canagliflozine. Me-too de la trop dangereuse dapagliflozine. Rev Prescrire 2014;34:733-6.
• Gliflozines: insuffisances rénales. Rev Prescrire 2017;37:105.
• Empagliflozine. Rev Prescrire 2016;36:168-73.
• Nota Informativa. Riesgo de cetoacidosis diabética asociada al uso de canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) juny 2015.
• Nota Informativa. Canagliflozina: Posible incremento del riesgo de amputación no traumática en miembros inferiores. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) maig 2016.
• Ueda P, Svanström H, Melbey M, Eliasson B, Svensson AM, Franzén S, et al. Sodium glucose cotransporter 2 inhibitors and risk of serious adverse events: nationwide register based cohort study. BMJ 2018;363:K4365.
• Bersoff-Matcha SJ, Chamberlin C, Cao C, Kortepeter C, Ching WH. Fournier gangrene associated with sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors: a review of spontaneous postmarketing cases. Ann Intern Med 2019;170:764-9.
• Pautes per a l'harmonització del tractament farmacològic de la diabetis mellitus tipus 2. Barcelona: Servei Català de la Salut. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya 2019.
• Programa d'harmonització farmacoterapèutica. inhibidors del cotransportador sodi-glucosa tipus 2 (ISGLT2) i ISGLT2/metformina per al tractament farmacològic de la diabetis mellitus tipus 2. Barcelona: Servei Català de la Salut. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya 2019.